la base de evidencias para el síndrome del bebé sacudido

BMJ, 27 marzo 2004

LA BASE DE EVIDENCIAS PARA EL SÍNDROME DEL BEBÉ SACUDIDO

Necesitamos cuestionar los criterios diagnósticos

J.F. Geddes, jubilado (antiguamente lector en neuropatología clínica, Queen Mary, Universidad de Londres)

J. Plunkett, patólogo forense

La expresión “síndrome del bebé sacudido” evoca una poderosa imagen de maltrato, en la cual un cuidador sacude a un niño lo suficientemente fuerte para producir fuerzas de latigazo que terminan en hemorragia subdural y retinal. La teoría del síndrome del bebé sacudido se apoya en supuestos fundamentales: la sacudida es siempre intencionada y violenta; la lesión que recibe un bebé de la sacudida es invariablemente severa; y la hemorragia subdural y retinal es el resultado de un maltrato criminal, salvo que se demuestre otra cosa.1 Estas creencias están reforzadas por un interpretación de la literatura por expertos médicos, que puede en ocasiones contribuir decisivamente a que un cuidador sea condenado o unos niños sean apartados de sus progenitores. ¿Pero cuál es la evidencia para la teoría del síndrome del bebé sacudido?

La hemorragia retinal es uno de los criterios utilizados, y muchos doctores consideran hemorragia retinal con características específicas patognomónico de sacudida. Sin embargo, en esta cuestión Patrick Lantz y otros examinan esa premisa (p 754) y concluyen que “no puede mantenerse con evidencia científica objetiva.”2 Su estudio sigue muy de cerca la evaluación recientemente publicada de la literatura sobre síndrome de bebé sacudido de 1966 a 1998, en la cual Mark Donohoe encontró que la evidencia científica para mantener un diagnóstico de bebé sacudido era mucho menos fiable de lo que generalmente se cree.3

El síndrome del bebé sacudido se diagnostica habitualmente sobre la base de hemorragias subdurales y retinales en bebés o niños pequeños,1 si bien los criterios diagnósticos no son uniformes y no es inusual que el diagnóstico esté basado sólo en hemorragias subdurales y retinales. La página web de la American Academy of Ophthalmology declara que si las hemorragias retinales tienen características específicas “la lesión por sacudida puede diagnosticarse con confianza sin atender a otras circunstancias.”4 Habiendo examinado la base de evidencias para la creencia de que los pliegues perimaculares con hemorragias retinales son diagnósticos de sacudida, Lanz y otros fueron capaces de encontrar sólo dos estudios defectuosos de casos y controles, gran parte del trabajo publicado mostrando ‘una ausencia de... definición de caso precisa y reproducible, e interpretaciones o conclusiones que van más allá de los datos.3 Sus conclusiones son notablemente similares a aquellas de Donohoe, que encontró que “la evidencia para el síndrome de bebé sacudido parece análoga a una pirámide invertida, con una base de datos muy pequeña (en su mayor parte investigación original de pobre calidad, de naturaleza retrospectiva, y sin grupos de control adecuados) extendiéndose a un amplio cuerpo de opiniones un tanto divergentes.” Su trabajo suponía buscar en la literatura, usando el término “síndrome del bebé sacudido” y después valorar los métodos de los artículos recogidos, usando las herramientas de una investigación basada en la evidencia. Examinando los estudios que conseguían la más alta calidad en los baremos de evidencia, Donohoe encontró que “había evidencia científica inadecuada para llegar a una conclusión firme en la mayoría de aspectos de causalidad, diagnóstico, tratamiento, o cualquier otra materia,” e identificó “seria falta de datos, defectos de lógica, inconsistencia de definición de caso.”4

Las conclusiones de Lanz y otros y las de Donohoe provocan una lectura preocupante, porque revelan importantes deficiencias

en la literatura relativa a un campo en el cual la oportunidad para experimentación científica y pruebas controladas no existe, pero en el cual mucho puede apoyarse en interpretación de la evidencia médica.5

Si el concepto de síndrome de bebé sacudido es científicamente incierto, tenemos una obligación de reexaminar la validez de otras creencias en el campo de la lesión infantil. La literatura reciente contiene un número de publicaciones que desaprueban la opinión experta tradicional en el campo. Un estudio de caídas de poca altura presenciadas independientemente mostró que tales caídas pueden resultar fatales, causando tanto hemorragia subdural como retinal. 6 Un análisis biomecánico avala que la lesión severa o muerte por una caída de poca altura es posible y arroja dudas sobre la idea de que la sacudida puede causar directamente hemorragias retinales y subdurales. 7 Un intervalo lúcido importante puede estar presente en un traumatismo craneal finalmente mortal en un bebé. 8 Estudios neuropatológicos han mostrado que los bebés maltratados no suelen tener lesiones cerebrales traumáticas severas y que el daño estructural asociado con muerte puede ser morfológicamente suave. 9 ¿Cuál es la relevancia de las lesiones cráneo-cervicales en el fascículo corticoespinal, raíces nerviosas dorsales, y demás que han sido descritas?10.11 No lo sabemos. ¿Cuál es la fuerza necesaria para lesionar un cerebro infantil? De nuevo, no lo sabemos.

Si bien la mayoría de niños maltratados muestran signos indiscutibles de violencia, no todos los muestran. Nadie se sorprendería al aprender que una caída de un edificio de dos pisos o la implicación en un accidente de tráfico en una vía de gran velocidad puede causar hemorragia retinal y subdural, pero ¿cuál es la fuerza mínima necesaria? “Una cosa es declarar claramente que un cierto cuanto de fuerza es necesario para producir un hematoma subdural; otra completamente distinta es utilizar ejemplos de fuerza obviamente extrema... y después sugerir que constituyen el mínimo de fuerza necesaria.”12

Investigación en el área de lesiones a bebés es difícil. Puede que la evidencia de calidad necesite basarse en un modelo de elementos finitos a partir de datos sobre estructuras craneales, cerebrales y cervicales infantiles, antes que en animales vivos. Cualquier estudio en modelos animales inmaduros, si se lleva a cabo, deberá ser convalidado frente a las propiedades mecánicas conocidas del bebé humano. A la espera de la conclusión de tales estudios, las evaluaciones de Lantz y Donohoe son una valiosa contribución y proporcionan una verificación saludable para cualquiera que desee citar la literatura en apoyo de una opinión. Su crítica de falta de definición de caso o controles apropiados puede dirigirse a toda la literatura sobre maltrato infantil. Si las cuestiones son mucho menos ciertas de lo que nos han enseñado a creer, entonces admitir incertidumbre a veces sería apropiado para los expertos. Hacerlo así puede dificultar los procesamientos, pero un deseo natural de proteger a los niños no debería llevar a nadie a proferir opiniones no sostenidas por ciencia de buena calidad. Necesitamos reconsiderar los criterios diagnósticos, si no la existencia, del sindrome del bebé sacudido.

Competencia de intereses: JFG y JP han proporcionado evidencia en casos criminales a petición tanto de la fiscalía como de la defensa.

Referencias

1. American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. Shaken baby syndrome: rotational cranial injuries—technical report. Pediatrics 2001;108: 206-10. [PubMed]

2. Lantz P, Sinai S, Stanton C, Weaver R. Perimacular retinal folds from childhood head trauma: Case report with critical appraisal of current literature. BMJ 2004;328: 754-6. [PMC free article] [PubMed]

3. Donohoe M. Evidence-based medicine and shaken baby syndrome. Part I: literature review, 1966-1998. Am J Forensic Med Pathol 2003;24: 239-42. [PubMed]

4. American Academy of Ophthalmology. Shaken baby syndrome resources. www.aao.org/aao/education/library/shaken_baby.cfm (accessed 25 Feb 2004).

5. Milroy CM. Medical experts and the criminal courts. BMJ 2003;326: 294-5. [PMC free article] [PubMed]

6. Plunkett J. Fatal pediatric head injuries caused by short-distance falls. Am J Forensic Med Pathol 2001;22: 1-12. [PubMed]

7. Ommaya AK, Goldsmith W, Thibault L. Biomechanics and neuropathology of adult and paediatric head injury. Br J Neurosurg 2002;16: 220-42. [PubMed]

8. Denton S, Mileusnic D. Delayed sudden death in an infant following an accidental fall. Am J Forensic Med Pathol 2003;24: 371-6. [PubMed]

9. Geddes JF, Hackshaw AK, Vowles GH, Nickols CD, Whitwell HL. Neuropathology of inflicted head injury in children. I. Patterns of brain damage. Brain 2001;124: 1290-8. [PubMed]

10. Geddes JF, Vowles GH, Hackshaw AK, Nickols CD, Scott IS, Whitwell HL. Neuropathology of inflicted head injury in children. II. Microscopic brain injury in infants. Brain 2001;124: 1299-306. [PubMed]

11. Shannon P, Smith CR, Deck J, Ang LC, Ho M, Becker L. Axonal injury and the neuropathology of shaken baby syndrome. Acta Neuropathol 1998;95: 625-31. [PubMed]

12. People v Martinez, 51 P3d 1046 ( 2001) (R'hrg den. 2002) (cert. granted, 2002).